Algemene beschouwingen

Het zit erop! Na 3 maanden vol bijzondere ervaringen en wijze lessen, was de laatste dag van mijn coschap Ontwikkelingslanden.

Terugkijkend op mijn coschap wil ik allereerst iets kwijt over het functioneren van de gezondheidszorg in Malawi. Hoewel ik alleen in een groot overheidsziekenhuis heb gewerkt, denk ik dat ik voldoende gehoord en gezien heb om enkele problemen te kunnen signaleren. Het is duidelijk dat er vele zaken beter kunnen, soms met slechts een klein beetje inzet.

Zo is er, overal waar je komt, een gebrek aan structuur. Patiënten liggen in rijen van 4 bedden, met daarbij 3 bednummers. Soms liggen patienten op de grond. Door de dag heen wordt soms gewisseld van bed, waardoor het helemaal lastig is om het overzicht te bewaren. Medicatie wordt op een los a4-tje geschreven, dat regelmatig kwijt raakt. Een paar keer per dag komt er een nurse met het medicijnkastje de ward op en moeten de guardians met het a4-tje langskomen voor de medicatie. Als een bepaald medicijn op is, moet op één van de 'besteldagen' een nieuwe lading worden aangevraagd bij de Pharmacy. De patiënt krijgt dan simpelweg een paar dagen zijn medicatie niet. Hetzelfde geldt voor dingen als handalcohol of infuusnaalden. In de praktijk loop je regelmatig naar een andere ward om spullen te zoeken.
Ik kan meer voorbeelden noemen: van computers die kapot gaan en waar dus jarenlang niets mee gebeurt tot beamers die worden uitgeleend en dan een paar dagen kwijt zijn tot labuitslagen die twee dagen later terugkomen als 'bloedmonster in verkeerde buis afgenomen'; het houdt niet op. Je krijgt ontzettend veel waardering voor de zorgvuldigheid en de ordelijkheid waar een Nederlands ziekenhuis op bouwt.
Een van de dagen van mijn coschap ben ik op bezoek gegaan bij het centrale ziekenhuis in Blantyre, waar vele buitenlandse specialisten werken. Op de ondervoedingsafdeling van de Paediatrics werkte sinds 2 jaar een Nederlandse kinderarts, die de boel flink had geherorganiseerd. Dat was te merken. Van bakjes aan de bedden, waarin de patientendossiers bewaard werden, tot een whiteboard met bednummers en namen en geboortedata van de kinderen, tot een gestandaardiseerde lijst waarop gewicht, hoeveelheid en soort voeding en behandelschema's konden worden ingevuld. Het was geen wonder dat de vroeger zo overvolle afdeling, waar kinderen wekenlang lagen opgenomen, was gereduceerd tot een strak georganiseerde fabriek wat kinderen hooguit een week bleven. Een beetje ordelijkheid had de kwaliteit van zorg sterk verbeterd.

Een ander, lastiger te benaderen, probleem, is dat Malawianen ronduit lui zijn. Een dag niet geklaagd dat je zo moe bent of dat je zo hard moet werken, lijkt een dag niet geleefd.
Op een typische woensdag kom ik de zaal op en blijken er geen andere dokters naar hun werk te zijn gekomen. Ik ga maar alvast naar het dichtstbijzijnde bed, waar geen patiëntendossier blijkt te liggen. De nurses, die hiervoor verantwoordelijk zijn, hebben het altijd druk met kletsen, muziek luisteren of slapen en kunnen mij niet helpen. Dan maar zelf het kantoortje van de nurse station in om op zoek te gaan naar de verfrommelde, losse blaadjes waar hopelijk een naam op staat. Na een tijdje vind ik het opnamedossier van de spoedeisende hulp van afgelopen vrijdag. De arts van de spoed had een aantal onderzoeken aangevraagd, maar de patiënt is direct naar de ward gegaan, waar de ward round al afgelopen was en niemand meer naar hem omkeek. Op maandag had de arts van de zaal nogmaals de onderzoeken aangevraagd. Terug bij de patiënt vraag ik in gebrekkig Chichewa of er bloed is afgenomen. De guardian antwoordt 'nee' en begint daarna een onbegrijpelijk verhaal. Daar heb ik iemand voor nodig. De nurses proberen nog even, – "I'm so busy" – maar na een paar keer aandringen staat een van hen luid zuchtend en steunend op om te helpen met vertalen. Na een uitgebreide conversatie waar ik niets van versta, vertelt de nurse dat er geen bloed is afgenomen. Waarom niet? "My colleague didn't take the sample..."
Tja, dan maar lief vragen of zij het vandaag alsjeblieft alsnog wil doen. En ook wil ik een echo laten maken, want we weten nog steeds niet wat er nu mis is met de patiënt. Het liefst zou ik hem nog wat vragen stellen, maar de nurse is er alweer vandoor gegaan. Dan maar naar de volgende patiënt; er moet nog een hele zaal gezien worden. Over deze man denk ik wel weer na als de uitslagen terug zijn. Twee dagen later sta ik weer aan zijn bed en vertelt de nurse me doodleuk dat haar collega van woensdag geen bloed heeft afgenomen. Oh, en de patiënt is wel naar de radiologie gegaan, maar de echo hebben ze niet verricht. Het was te druk en ze zouden later naar de afdeling bellen als het beter uitkwam, maar dat hebben ze niet meer gedaan.

Bovenstaande is een theoretisch, maar niet onrealistisch verhaal. Bij alles wat je, in het belang van de patiënt, van collega's vraagt, stuit je op obstakels. Uiteindelijk leer je hier mee omgaan. Je vraagt nurses om 'now now' – dat is wezenlijk anders dan 'now' – bloed af te nemen, en desnoods doe je het zelf; je gaat met de patiënt mee naar de radiologie om te zorgen dat ze de scan toch echt maken; je belt naar de 'seniors' om te zeggen dat je iemand now now gaat verwijzen, zodat ze wel moeten komen; je informeert bij de Pharmacy of de voorgeschreven medicatie wel in stock is, om te voorkomen dat je patiënt zonder dat je het weet onbehandeld blijft; je loopt naar het lab, om voorzichtig te vragen of ze al uitslagen hebben van je spoedaanvraag van 2 uur geleden, waarbij je steevast het antwoord krijgt dat ze er nu mee bezig zijn, waarna iemand zich naar de analyseruimte haast om aan de slag te gaan; en ga zo maar door. Het is frustrerend om te zien hoe ongeïnteresseerd iedereen is en hoe men alleen zijn werk doet als je er bovenop zit.

Een interessant punt om over na te denken is ontwikkelingshulp. Vanuit allerlei landen komt hulp, onder andere in de vorm van geld. Hoewel ik zelf heb gezien dat dit hard nodig is en vaak goed wordt besteed, is duidelijk dat er veel verloren gaat aan inefficiëntie, gebrek aan planning en – niet te ontkennen – corruptie. Er valt dus nog veel te winnen door te zorgen dat het geld dat hier komt op de juiste manier wordt besteed. Maar hoe zorg je ervoor dat dingen structureel worden verbeterd in een land waar men lui is en tevreden met het minimale? En als je ervoor zorgt dat dit verbetert, doe je dan geen schade aan de Malawiaanse cultuur? Moeten we überhaupt onze Westerse standaarden van lage kindersterfte, schoon drinkwater en toegang tot medicatie opdringen aan een land als Malawi? Het zijn vragen waarop een eenduidig antwoord niet te geven is.

Een coschap in de tropen is een leerzame ervaring: juist door je Nederlandse verantwoordelijkheidsgevoel wordt je gedwongen prioriteiten te stellen, zelfstandig te werken en knopen door te hakken. Het is dan ook een aanrader voor elke coassistent, ook als hij of zij geen aspiraties heeft om tropenarts te worden. Voor de mogelijke aanstaande tropenartsen is het al helemaal interessant. Juist door in een chaotische omgeving te werken met mensen die het begrip 'samenwerken' niet kennen, en tussen patiënten die de naarste aandoeningen hebben, leer je hoe je omgaat met de armoede, sterfte en diverse beperkingen die in de tropen gelden. Wel is het belangrijk realistisch te blijven: hoewel je als tropenarts veel kunt betekenen voor de mensen in Afrika op het moment dat je er bent, is het zeer lastig iets structureel of voor de lange termijn te veranderen.

Al met al ben erg dankbaar dat ik dat ik de bevolking en de gezondheidszorg van Malawi van dichtbij heb mogen meemaken. De afgelopen 12 weken heb ik allerlei emoties beleefd, van euforie tot frustratie, van trots tot woede, maar vooral heb ik ontzettend veel geleerd. Malawi is een bijzonder land, en een aanrader voor iedereen die meer van de wereld wil zien!

De komende 3 weken blijf ik nog in Afrika. Eerst zal ik naar Lilongwe gaan, waarna ik voor een paar dagen de grens naar Zambia over ga. Daarna zal ik verder naar het noorden trekken, zodat ik Malawi in zijn geheel heb gezien. Op 16 juni vlieg ik weer terug. Ik weet niet of ik eraan toekom mijn blog bij te houden, dus misschien is dit mijn laatste bericht! Graag bedank ik alle lezers voor het volgen van mijn blog!